HL7 CDA (Clinical Document Architecture): HL7 CDA to standard dokumentów klinicznych w formacie XML, który opisuje strukturę i zawartość dokumentu medycznego w sposób czytelny dla człowieka i dla systemu. W Polsce dokumenty elektronicznej dokumentacji medycznej, w tym opisy badań diagnostycznych, wymienia się przez Platformę P1 w formacie HL7 CDA według Polskiej Implementacji Krajowej.
W teleradiologii: Opis zwrócony do systemu szpitala powinien nadawać się do wygenerowania dokumentu CDA i przekazania go do P1. W integracji HL7 Telediagnosis może zwracać opis razem z dokumentem gotowym do przekazania do P1, tak jak w Szpitalu Powiatowym w Pyrzycach; samo przekazanie do P1 wykonuje placówka, która udzieliła świadczenia.
Jak działa HL7 CDA
CDA (Clinical Document Architecture) to standard organizacji HL7 International opisujący, jak zapisać dokument kliniczny w XML tak, żeby był jednocześnie czytelny dla człowieka i przetwarzalny przez system. Dokument ma dwie części. Nagłówek zawiera to, co identyfikuje dokument i jego kontekst: pacjenta, autora, podmiot, w którym dokument powstał, placówkę, której dotyczy świadczenie, rodzaj dokumentu, datę, identyfikator i, przy nowej wersji, odniesienie do wersji zastępowanej. Treść zawiera właściwy opis badania, w sekcjach. W Polsce szablony dokumentów EDM, w tym opisu badania diagnostycznego, określa Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA publikowana przez Centrum e-Zdrowia; to ona przesądza, które pola nagłówka są obowiązkowe i jakie identyfikatory (na przykład z rejestru RPWDL) muszą się w nich znaleźć.
W obiegu badania opisywanego zdalnie dokument CDA składa system teleradiologiczny przy zatwierdzaniu opisu: nagłówek z danych zlecenia (pacjent, placówka, komórka organizacyjna, numer zlecenia) i z danych lekarza, treść z opisu; gotowy dokument lekarz podpisuje podpisem elektronicznym. Dokument wraca do placówki: przy integracji HL7 jako załącznik komunikatu z wynikiem, razem z treścią opisu i PDF, do systemu RIS albo HIS; przy połączeniu DICOM do pobrania z platformy teleradiologicznej. Placówka zapisuje dokument w swoim repozytorium EDM i indeksuje go w Platformie P1; Telediagnosis nie raportuje do P1.
| Warstwa | Co to jest | Kto za nią odpowiada w teleradiologii |
|---|---|---|
| Komunikat HL7 (wersja 2) | wiadomość o zdarzeniu: zlecenie (ORM), wynik (ORU), status | dostawca systemu placówki i Telediagnosis uzgadniają specyfikację i testują |
| Dokument HL7 CDA | plik XML z nagłówkiem i treścią opisu, podpisany elektronicznie przez lekarza; dokument EDM | Telediagnosis składa i zwraca dokument; placówka przechowuje i indeksuje |
| Indeks w Platformie P1 | informacja w centralnym systemie o tym, że dokument EDM istnieje i gdzie jest; dane zdarzenia medycznego placówka raportuje osobno | placówka, która udzieliła świadczenia (art. 56 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia) |
Co to znaczy dla placówki
Dla placówki dokument CDA jest tym, co zamyka sprawę po stronie dokumentacji: opis z zewnątrz ma status EDM tak samo jak opis sporządzony na miejscu, pod warunkiem że dotrze w postaci, którą system placówki przyjmie, zapisze i zaindeksuje bez przepisywania. Opis badania diagnostycznego innego niż laboratoryjne jest jednym z rodzajów EDM (rozporządzenie w sprawie rodzajów EDM, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1059). W integracji HL7 Telediagnosis zwraca opis z dokumentem CDA gotowym do przekazania; tak działa to na przykład w Szpitalu Powiatowym w Pyrzycach.
O co zapytać przed podpisaniem umowy
Pytania do dostawcy RIS albo HIS, do dostawcy opisów zdalnych i do własnego działu IT:
- Czy dokument CDA zwracany przez dostawcę opisów jest zgodny z aktualną wersją Polskiej Implementacji Krajowej i kto odpowiada za zgodność po jej zmianie? Centrum e-Zdrowia aktualizuje specyfikację; w umowie warto zapisać, że dostawca utrzymuje zgodność z wersją obowiązującą, a nie z wersją z dnia wdrożenia.
- Skąd w nagłówku dokumentu biorą się identyfikatory placówki: numer księgi rejestrowej RPWDL i kod komórki organizacyjnej? Dostawca opisów przenosi je ze zlecenia; jeśli RIS ich nie wysyła i nie uzupełnia ich tabela mapowania, nagłówek jest niepełny i indeksacja w P1 może zostać odrzucona. Warto ustalić, które identyfikatory są stałe i mogą być skonfigurowane raz przy wdrożeniu.
- Czy system placówki przyjmie dokument zewnętrzny: zapisze go w repozytorium EDM, zweryfikuje podpis, wyświetli i wydrukuje z arkusza transformacji, zaindeksuje w P1? Każda z tych czynności, której system nie wykona automatycznie, obciąży sekretariat medyczny.
- Jak obsługiwane są nowe wersje dokumentu po uzupełnieniu opisu? Standard CDA przewiduje wersjonowanie z odniesieniem do dokumentu zastępowanego; trzeba ustalić, jak nowa wersja trafia do repozytorium i do indeksu, i czy poprzednia pozostaje widoczna jako nieaktualna.
- Jakim podpisem podpisany jest dokument i czy walidacja w systemie placówki go akceptuje? Rozporządzenie o standardach teleradiologii dopuszcza kwalifikowany podpis elektroniczny albo podpis zaufany (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2 pkt 7 lit. d); dostawca systemu szpitala powinien wskazać, które z nich weryfikuje i jak.
Test indeksacji przed startem, nie po pierwszym odrzuceniu
W testach wdrożeniowych warto przejść całą drogę jednego dokumentu testowego: od podpisania opisu, przez komunikat HL7 i zapis w repozytorium placówki, po indeksację w środowisku testowym Platformy P1. Ten jeden przebieg pokazuje, czy w nagłówku są wszystkie identyfikatory wymagane przez Polską Implementację Krajową, czy system placówki weryfikuje podpis i czy widok z arkusza transformacji odpowiada treści zatwierdzonej przez radiologa. Proponowany zapis: „Przed uruchomieniem produkcyjnym strony przeprowadzają test przebiegu dokumentu testowego od podpisania opisu do indeksacji w środowisku testowym Platformy P1; protokół testu stanowi załącznik do umowy”. Odrzucony indeks po starcie współpracy to często brak jednego identyfikatora, który dało się ustawić na stałe w dniu wdrożenia.
Najczęstsze nieporozumienie
Trzy rzeczy bywają nazywane jednym słowem „HL7”: komunikat, dokument i raportowanie do P1. Komunikat HL7 w wersji 2 niesie informację o zdarzeniu i może mieć dokument CDA jako załącznik; dokument CDA jest treścią, która zostaje w dokumentacji; indeks w P1 jest informacją o tym, że dokument istnieje. Z tego bierze się drugie nieporozumienie: że dostawca opisów „wysyła opis do P1”. Nie wysyła, bo obowiązek indeksowania EDM i raportowania zdarzeń medycznych ma usługodawca, który udzielił świadczenia; dostawca ma zwrócić dokument w postaci, która to umożliwia. Trzecie to „protokół bezpieczeństwa CDA”, zwrot, który pojawia się w wyszukiwaniach: CDA nie jest ani protokołem, ani szyfrowaniem.
Co to znaczy dla radiologa
Radiolog nie składa dokumentu CDA ręcznie: wpisuje ocenę obrazów i wnioski, a system buduje nagłówek z danych zlecenia i z jego danych jako autora oraz dołącza treść. To, co lekarz podpisuje, jest tym, co placówka zaindeksuje, więc opis musi być kompletny w chwili podpisu: elementy wymagane przez rozporządzenie o standardach teleradiologii, w tym parametry fizyczne badania i dane o środku kontrastującym (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2 pkt 2 lit. b), trafiają do dokumentu z nagłówka DICOM i ze zlecenia, a brak któregoś z nich powinien zostać wychwycony przed podpisem, nie przy indeksacji. Uzupełnienie po rekonsultacji nie powinno nadpisywać dokumentu: standard przewiduje nową wersję z odniesieniem do poprzedniej, dzięki czemu historia opisu jest zachowana; jak to działa w konkretnej integracji, ustala się przy wdrożeniu.
Standard i źródła
HL7 CDA Release 2 jest standardem HL7 International o statusie normy ISO/HL7 27932:2009. Polską specyfikację dokumentów EDM, w tym szablon opisu badania diagnostycznego, określa Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA publikowana przez Centrum e-Zdrowia. Status opisu jako EDM wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1059), a obowiązek wymiany EDM przez System Informacji Medycznej i raportowania zdarzeń medycznych z art. 56 ust. 4 i ust. 2a ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, od 1 lipca 2021 r. Elementy opisu i dopuszczalne podpisy określa rozporządzenie o standardach teleradiologii (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2, ze zmianą Dz.U. 2026 poz. 362).
Skąd dokument CDA bierze dane placówki
Nagłówek dokumentu CDA wymaga identyfikatorów, których zlecenie zwykle nie niesie: numeru księgi rejestrowej placówki, kodów komórek organizacyjnych, danych podmiotu. W Telediagnosis te stałe dane placówki są wprowadzane raz, w konfiguracji placówki przy wdrożeniu, na podstawie dokumentów z umowy, a nie odczytywane z każdego zlecenia; w komunikacie HL7 ze zlecenia oczekujemy natomiast identyfikatora zdarzenia medycznego, który placówka nadaje w swoim systemie i do którego potem przypina dokument w Platformie P1. Dlatego dwa pytania w testach integracji brzmią: czy zlecenie niesie identyfikator zdarzenia medycznego i czy dokument CDA zwrócony do systemu placówki przechodzi walidację przed indeksacją, którą wykonuje placówka. Oba sprawdza się na zleceniu testowym przed startem, nie w pierwszym tygodniu pracy.
Jak cytować to hasło
Redakcja Telediagnosis, hasło „HL7 CDA”, Telediagnosis, Słownik teleradiologii, 24 października 2026, https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/hl7-cda/, wersja treści 2026-10-25b, identyfikator TD-WWW-HASLO-HL7-CDA-2026Q4. Definicja hasła i stan prawny słownika: https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/#hl7-cda.