Jak wygląda zdalny opis badania: kto opisuje, jak podpisuje i jak zgłosić wątpliwości?

Zdalny opis badania TK, MR i MMG w Telediagnosis sporządza lekarz specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej z zespołu ponad 190 radiologów, któremu badanie zostało przypisane na podstawie subspecjalizacji; podpisuje go elektronicznie i odpowiada za niego jak za każdy dokument medyczny. Opis wraca do placówki jako elektroniczna dokumentacja medyczna, a gdy wynik wymaga omówienia, lekarz zlecający zgłasza wątpliwości w systemie i może omówić wynik z radiologiem.

Droga badania od zlecenia do opisu

1. Zlecenie. Placówka wykonuje badanie i przekazuje obrazy wraz ze zleceniem opisu: w systemie teleradiologicznym albo, przy integracji HL7, we własnym systemie RIS lub HIS. Wraz ze zleceniem przekazuje skierowanie, informację o stanie zdrowia pacjenta i dokumentację medyczną, w szczególności wcześniejsze badania obrazowe.
2. Weryfikacja, przydział i ustalenie pilności. W badaniach planowych koordynatorki medyczne najpierw sprawdzają, czy zlecenie jest kompletne; jeśli brakuje skierowania, danych klinicznych lub wcześniejszych badań, zlecenie wraca do placówki do uzupełnienia, do tego czasu nie trafia do radiologa, a czas opisu liczy się od uzupełnienia; ta sama zasada obowiązuje w trybie CITO i pilnym. Koordynatorki medyczne kierują badanie do radiologa o odpowiednim profilu i pilnują terminów; w godzinach największego obciążenia lekarze w trakcie specjalizacji z radiologii wykonują wstępną segregację medyczną badań dyżurowych i oznaczają stopień pilności zlecenia, więc podejrzenie udaru albo zatorowości płucnej jest opisywane przed badaniami pacjentów w stanie stabilnym.
3. Ocena i opis. Radiolog analizuje obrazy na stacji opisowej z monitorem diagnostycznym i sporządza opis, uwzględniając przekazane dane kliniczne i dostępne badania porównawcze.
4. Podpis i przekazanie opisu. Lekarz podpisuje opis elektronicznie. Placówka odbiera go w systemie teleradiologicznym albo, przy integracji HL7, we własnym systemie RIS lub HIS.
5. Wyjaśnienia po opisie. Gdy wynik wymaga omówienia, lekarz zlecający zgłasza wątpliwości w systemie; w uzasadnionych przypadkach opis jest uzupełniany, badanie jest konsultowane w zespole albo lekarz zlecający omawia wynik z radiologiem.

Kto opisuje badanie

Badania TK, MR i MMG opisuje lekarz specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej; badania RTG specjalista albo, za pisemną zgodą kierownika specjalizacji, lekarz w trakcie specjalizacji z radiologii. Badania wymagające doświadczenia w określonym obszarze diagnostyki trafiają do radiologów z odpowiednim profilem. Profile diagnostyczne w TK, RTG, mammografii i MR obejmują: układ mięśniowo-szkieletowy, neuroradiologię, głowę i szyję (tkanki miękkie, narząd wzroku, kości skroniowe i zatoki), choroby płuc, narządy jamy brzusznej i miednicy mniejszej, choroby naczyniowe wszystkich okolic ciała (poza naczyniami wieńcowymi), choroby sutka oraz choroby gruczołu krokowego i narządu rodnego. Badania onkologiczne wszystkich wymienionych okolic ciała opisuje 72 radiologów (dane własne, 2026).

Nad jakością opisów czuwa nadzór medyczny, lek. Magdalena Hevelke, Dyrektor Medyczna. Comiesięczny audyt medyczny prowadzi prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki, konsultant medyczny: ocenia około 30 losowo wybranych opisów w skali od 1 do 5, uwagi trafiają do lekarza opisującego, a wyniki na bieżąco analizuje Dyrektor Medyczna (Procedury ISO 9001 Telediagnosis, wersja skrócona 1.3, 16.10.2026).

Co zawiera opis

Zawartość opisu określa rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów organizacyjnych teleradiologii (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2). Opis zawiera dane pacjenta, informacje o badaniu, podmiocie świadczącym i lekarzu, omówienie obrazu ze stwierdzonymi nieprawidłowościami, ich rozmiarem i umiejscowieniem, wskazanie elementów utrudniających interpretację oraz zalecenia dotyczące dalszego postępowania. W części o badaniu uwzględnia się metodę obrazowania i jej parametry, a przy zastosowaniu środka kontrastującego jego ilość, rodzaj i drogę podania; od 2 kwietnia 2026 r. (zmiana Dz.U. 2026 poz. 362) także informację o powikłaniach po podaniu środka kontrastującego, jeżeli wystąpiły.

Podpis i dokumentacja medyczna

Opis podpisuje elektronicznie lekarz, który go sporządził, podpisem dopuszczonym dla dokumentacji medycznej. Opis badania diagnostycznego innego niż laboratoryjne jest jednym z rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów EDM, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1059).

Placówka otrzymuje opis jako dokument PDF oraz dokument HL7 CDA w obu drogach integracji; różni się sposób przekazania: przy integracji DICOM pobiera je z systemu teleradiologicznego, przy integracji HL7 trafiają do jej systemu RIS lub HIS wraz z treścią opisu. Dokument EDM pozostaje w repozytorium placówki, która indeksuje go w Platformie P1; raportowanie do P1 pozostaje po stronie placówki. Tak wygląda model współpracy Telediagnosis, nie uniwersalna reguła dla każdej umowy teleradiologicznej.

Wątpliwości, rekonsultacja i rozmowa z radiologiem

Wątpliwości dotyczące opisu lekarz zlecający zgłasza w systemie teleradiologicznym jako rekonsultację, z notatką o tym, czego dotyczy wątpliwość. Zlecenie rekonsultacji trafia bezpośrednio do lekarza opisującego jako pilne; lekarz odpowiada w ciągu 24 godzin, a przy badaniach ratujących życie natychmiast. Gdy lekarz opisujący jest niedostępny, koordynatorki medyczne kierują rekonsultację do innego radiologa. W uzasadnionych przypadkach opis jest uzupełniany, badanie może zostać skonsultowane w zespole, a lekarz zlecający może omówić wynik z radiologiem. W sprawach pilnych placówka kontaktuje się z całodobowym Biurem Obsługi Klienta pod numerem +48 500 093 393; biuro przyjmuje zgłoszenie i kieruje je do właściwej osoby. Od 2 kwietnia 2026 r. przepisy wymagają wprost, aby podmiot świadczący usługę teleradiologiczną zapewniał lekarzom placówki zlecającej możliwość kontaktu z lekarzem opisującym w ramach wymiany opinii między lekarzami (§ 4 pkt 7 rozporządzenia z 2019 r., dodany zmianą z 2026 r.).

Rekonsultacja dotyczy naszego opisu. Niezależna ponowna ocena badania przez innego radiologa, druga opinia, to odrębny zakres uzgadniany z placówką. Reklamacja formalna to trzecia droga: placówka otrzymuje potwierdzenie przyjęcia od razu, a pisemną odpowiedź w ciągu 14 dni; reklamacje rozpatruje nadzór medyczny (Procedury ISO 9001 Telediagnosis, wersja skrócona 1.3, 16.10.2026).

Zdalnie opisujemy badania RTG, TK, MR i mammografię; nie opisujemy zdalnie badań USG ani procedur, które wymagają radiologa przy pacjencie.