DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine

Jak działa DICOM

DICOM to dwie rzeczy naraz: format pliku i protokół sieciowy. Obiekt DICOM zawiera najczęściej obraz (jedną warstwę TK, jedno zdjęcie RTG, jeden obraz sekwencji MR), ale może też być wieloklatkowy albo nieobrazowy, na przykład raport dawki, oraz nagłówek z polami opisującymi pacjenta, badanie, aparat i parametry akwizycji: od imienia i nazwiska, przez numer zlecenia, po grubość warstwy, napięcie lampy i dawkę; które pola są obecne i wypełnione, zależy od rodzaju obiektu i aparatu. Każde pole ma stały adres w postaci pary liczb, na przykład (0010,0010) to imię i nazwisko pacjenta, a (0008,0050) numer zlecenia. Dzięki temu system, który nigdy nie widział danego aparatu, wie, gdzie szukać informacji przewidzianych dla danej klasy obiektu.

Protokół sieciowy DICOM pozwala aparatom, archiwom i stacjom opisowym wymieniać obrazy i zapytania. Najczęściej używane usługi to C-STORE (wyślij obrazy), C-FIND (wyszukaj badania) i C-MOVE (prześlij wskazane badanie), a dla aparatów Modality Worklist (pobierz listę pacjentów do zbadania z RIS). Nowsza część standardu, DICOMweb (część 18), opisuje wyszukiwanie, pobieranie i zapis obiektów przez protokół HTTP; na niej opierają się przeglądarki obrazów działające w przeglądarce internetowej, choć sama nie zastępuje aplikacji diagnostycznej.

Co to znaczy dla placówki

Połączenie DICOM jest zwykle najszybszą drogą do opisów zdalnych, bo nie wymaga prac po stronie dostawcy systemu szpitalnego, tylko konfiguracji nadawcy, odbiorcy i sieci. Aparat albo PACS wysyła kopię badania przez urządzenie dostępowe Telediagnosis do platformy teleradiologicznej; Telediagnosis uruchamia to połączenie w 1 dzień roboczy od instalacji urządzenia (dane własne z wdrożeń Telediagnosis; czas liczony od instalacji urządzenia dostępowego w placówce; stan na 12.10.2026). Zlecenie, dane kliniczne i statusy personel obsługuje w platformie, a opis pobiera z niej jako PDF i dokument HL7 CDA. W modelu współpracy Telediagnosis przy badaniach rozliczanych z NFZ docelową drogą jest integracja HL7, a DICOM pozwala zacząć opisy, zanim dostawca RIS ją uruchomi.

O co zapytać przed podpisaniem umowy

Pytania do własnego działu IT i do serwisu aparatów, nie do dostawcy teleradiologii:

1. Czy każdy aparat pobiera dane pacjenta z listy roboczej RIS (DICOM Worklist), a nie z ręcznego wpisu technika? Z listy roboczej do obrazów trafia numer zlecenia, po którym opis łączy się z właściwym badaniem; z ręcznego wpisu biorą się literówki w nazwiskach i badania „bez zlecenia”. Lista ogranicza pomyłki, ale ich nie wyklucza, więc powiązanie obrazów ze zleceniami sprawdza się w testach. Przy wdrożeniu sprawdzamy, które aparaty mają listę roboczą.
2. Które badania mają trafiać do opisu zdalnego i kto ustawi regułę wysyłki? Z PACS można wysyłać tylko wybrane badania: z określonych aparatów, w określonych godzinach albo z określonych oddziałów. To pozwala objąć opisem zdalnym na przykład noce i weekendy, a dni robocze zostawić własnym radiologom.
3. Czy aparat wysyła komplet serii diagnostycznych, a nie tylko obrazy wtórne (Secondary Capture)? Zapisany na konsoli widok rekonstrukcji jest plikiem DICOM, ale zwykle nie zawiera danych objętościowych ani pełnej skali gęstości: radiolog nie przebuduje na nim płaszczyzn ani nie wykona pomiarów i musi prosić pracownię o pierwotne serie. W Telediagnosis badanie trafia na listę radiologa po skompletowaniu serii; przy TK wielofazowym albo MR z wieloma sekwencjami ma to znaczenie dla czasu opisu w trybie CITO, liczonego od przyjęcia kompletnego zlecenia w systemie.
4. Czy łącze placówki prześle badanie TK w czasie, który nie opóźni opisu CITO? W teleradiologii obrazy przesyła się bez kompresji stratnej (wymaga tego rozporządzenie o standardach teleradiologii, Dz.U. 2019 poz. 834, § 4 pkt 3 lit. e; sam standard DICOM dopuszcza też składnie stratne), więc badanie TK to zwykle setki megabajtów; czas przesyłu warto sprawdzić na rzeczywistych badaniach z pracowni, nie na deklaracji przepustowości.
5. Czy aparat zapisuje w nagłówku DICOM parametry ekspozycji i raport dawki, i czy ma licencje na usługi sieciowe? Opis musi zawierać parametry fizyczne badania i dane o środku kontrastującym (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2 pkt 2 lit. b); parametry, które aparat zapisuje w nagłówku, radiolog ma na stacji bez pytania pracowni, a dane o środku kontrastującym w zakresie, którego nagłówek nie niesie, przekazuje pracownia w zleceniu. Przy zakupie aparatu warto wpisać do opisu przedmiotu zamówienia aktywne licencje na wysyłkę obrazów (C-STORE), listę roboczą (Modality Worklist) i zapis dawki, bo u części producentów są to osobno płatne opcje.

Najczęstsze nieporozumienie

DICOM bywa traktowany jak zwykły format graficzny, „taki JPG dla medycyny”, albo mylony z HL7. DICOM to jednocześnie format pliku i protokół sieciowy: określa, jak obraz z parametrami badania jest zapisany, i jak aparaty, archiwa oraz stacje opisowe wymieniają go między sobą. W typowym obiegu teleradiologicznym granica między DICOM a HL7 przebiega po rodzaju danych: DICOM przenosi obrazy, serie i parametry akwizycji, HL7 przenosi zlecenie ze skierowaniem z RIS i podpisany opis z powrotem; zakresy nie są jednak rozłączne, bo DICOM przewiduje też dokumenty i raporty strukturalne, a komunikat HL7 może nieść załączniki. Plik JPG wyeksportowany z przeglądarki to inny plik, pozbawiony tego, co w obrazie DICOM diagnostyczne.

Co to znaczy dla radiologa

Radiolog zdalny nie musi znać DICOM na poziomie protokołu, ale korzysta z niego w każdej minucie pracy: przeglądarka diagnostyczna odczytuje z nagłówków okna wyświetlania, grubość warstwy i położenie obrazów, dzięki czemu rekonstrukcje MPR i porównanie faz nie wymagają ręcznego ustawiania, o ile placówka przesłała wszystkie serie, a przeglądarka je obsługuje. Z nagłówka pochodzą też parametry fizyczne badania, które opis musi zawierać (rozporządzenie o standardach teleradiologii, Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2 pkt 2 lit. b); dane o podanym środku kontrastującym nagłówek niesie tylko częściowo, a informację o powikłaniach po podaniu środka, wymaganą od 2 kwietnia 2026 r., przekazuje placówka w zleceniu, nie aparat w obrazie. Monitory diagnostyczne kalibruje się według krzywej DICOM GSDF (Grayscale Standard Display Function), która jest częścią standardu (część 14) i sprawia, że ta sama wartość w obrazie daje tę samą jasność na każdym skalibrowanym monitorze; wymagania dla stanowiska określają osobne przepisy.

Standard i źródła

Standard DICOM rozwija komitet DICOM Standards Committee przy amerykańskim stowarzyszeniu NEMA (oznaczenie normy: NEMA PS3), a jako norma międzynarodowa ma oznaczenie ISO 12052. Pełny tekst standardu jest publicznie dostępny na dicomstandard.org i aktualizowany kilka razy w roku. Standard liczy ponad 20 części, od słownika danych (część 6), przez usługi sieciowe (części 7 i 8), po wyświetlanie w skali szarości (część 14) i DICOMweb (część 18).