Tytuł: Opis badania: co zawiera, kto podpisuje Adres kanoniczny: https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/opis-badania/ Opis: Opis badania radiologicznego: co musi zawierać według rozporządzenia, kto go podpisuje, kiedy radiolog odmawia opisu, status EDM i P1, o co zapytać dostawcę. Identyfikator treści: TD-WWW-HASLO-OPIS-BADANIA-2026Q4; wersja treści: 2026-10-24 # Opis badania radiologicznego Opis badania to dokument medyczny, nie załącznik do obrazów: ma treść określoną w rozporządzeniu, autora z wymaganymi kwalifikacjami i podpis. W teleradiologii jest tym, co placówka otrzymuje od dostawcy i włącza do dokumentacji pacjenta, więc warto wiedzieć, co ma prawo w nim znaleźć. Autor: [Redakcja Telediagnosis](https://telediagnosis.pl/o-nas/), Telediagnosis Sp. z o.o. Publikacja: 24 października 2026 Stan prawny słownika: 6 października 2026 Recenzja: [lek. Magdalena Hevelke](https://telediagnosis.pl/o-nas/#osoba-hevelke), Dyrektor Medyczna, 24 października 2026 Czas czytania: około 9 minut **Opis badania radiologicznego:** Opis badania to dokument medyczny sporządzony przez lekarza radiologa po ocenie obrazów. Według rozporządzenia o standardach teleradiologii opis zawiera omówienie obrazu zgodne z procedurą radiologiczną, stwierdzone nieprawidłowości z ich wielkością i umiejscowieniem oraz wskazanie elementów utrudniających interpretację. Opis zawiera również metodę obrazowania, parametry fizyczne, ilość i rodzaj środka kontrastującego i drogę jego podania; od 2 kwietnia 2026 r. także informację o powikłaniach, jeśli wystąpiły. **W teleradiologii:** Opis podpisuje elektronicznie lekarz, który go sporządził, podpisem dopuszczonym dla dokumentacji medycznej, i odpowiada za niego jak za każdy dokument medyczny. Opis badania diagnostycznego innego niż laboratoryjne jest jednym z rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, więc powinien wracać do systemu szpitala w postaci, która pozwala utworzyć dokument dla Platformy P1. Podstawa: Dz.U. 2019 poz. 834, § 5; zmiana Dz.U. 2026 poz. 362; rozporządzenie MZ z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów EDM (Dz.U. 2018 poz. 941). ## Jak powstaje opis badania Opis powstaje w czterech krokach; ocena obrazów, sporządzenie opisu i podpis to jeden z nich, pozostałe należą do placówki i koordynatora. Placówka przesyła zlecenie i obrazy: od 2 kwietnia 2026 r. wraz ze zleceniem przekazuje skierowanie, informację o stanie zdrowia pacjenta w chwili wysłania zlecenia, dokumentację wcześniejszych badań przy kontynuacji diagnostyki lub leczenia oraz informację o zdarzeniach niepożądanych po podaniu środka kontrastującego, jeżeli wystąpiły (Dz.U. 2019 poz. 834, § 4 pkt 5, w brzmieniu nadanym przez Dz.U. 2026 poz. 362). Koordynator sprawdza komplet i przypisuje badanie lekarzowi o właściwych kwalifikacjach: przy TK, MR i cyfrowej angiografii subtrakcyjnej lekarzowi ze specjalizacją II stopnia albo tytułem specjalisty w dziedzinie radiologii (w rozporządzeniu: rentgenodiagnostyki, radiologii, radiodiagnostyki lub radiologii i diagnostyki obrazowej), przy badaniach radiograficznych także lekarzowi ze specjalizacją I stopnia (Dz.U. 2019 poz. 834, § 4 pkt 2). Radiolog ocenia obrazy na stacji opisowej, sporządza opis i podpisuje go. Opis wraca bezpośrednio do podmiotu zlecającego (§ 5 ust. 3): przy integracji HL7 do RIS albo HIS, przy połączeniu DICOM do pobrania z platformy, w obu przypadkach jako PDF i dokument HL7 CDA. Treść opisu nie jest kwestią zwyczaju ani szablonu dostawcy. Rozporządzenie o standardach teleradiologii wymienia dziesięć elementów (§ 5 ust. 2), które da się podzielić na trzy grupy: Elementy opisu według § 5 ust. 2 rozporządzenia o standardach teleradiologii (Dz.U. 2019 poz. 834 ze zmianą Dz.U. 2026 poz. 362) | Grupa | Co zawiera | Skąd pochodzi w teleradiologii | | --- | --- | --- | | Identyfikacja (pkt 1, 3–8) | dane pacjenta; data zlecenia i data wykonania usługi; nazwa, adres i identyfikator podmiotu opisującego; lekarz z numerem prawa wykonywania zawodu i podpisem; placówka, w której wykonano badanie, z datą | zlecenie z RIS albo HIS, nagłówek DICOM, dane podmiotu i lekarza w systemie teleradiologicznym | | Badanie (pkt 2) | rodzaj badania; metoda obrazowania i parametry fizyczne; ilość, rodzaj i droga podania środka kontrastującego, a od 2.04.2026 r. także powikłania po jego podaniu, jeżeli wystąpiły; zakres zobrazowanych struktur | nagłówek DICOM z aparatu (parametry) oraz pracownia placówki (środek kontrastujący, powikłania) | | Ocena (pkt 9–10) | omówienie obrazu: stwierdzone nieprawidłowości z rozmiarem i umiejscowieniem, elementy utrudniające interpretację; przy odmowie informacja, że obraz nie wystarcza do oceny; zalecenia dotyczące dalszego postępowania | lekarz radiolog | ## Co to znaczy dla placówki Opis wykonany zdalnie podlega tym samym wymaganiom co opis sporządzony na miejscu; różni się tylko droga, którą wraca. Dla placówki oznacza to dwie rzeczy: część elementów opisu zależy od danych, które placówka przekazuje (środek kontrastujący, powikłania, skierowanie, wcześniejsze badania), a jakość oceny zależy od tego, kto i pod jakim nadzorem opisuje. W Telediagnosis badania opisuje ponad 190 radiologów w 7 subspecjalizacjach (dane własne, 2026), a Konsultant Medyczny ocenia co miesiąc około 30 losowo wybranych opisów w skali od 1 do 5, z uwagami do lekarza przy ocenie 3 i niżej (Procedury ISO 9001 Telediagnosis, wersja skrócona 1.3, 16.10.2026). ### O co zapytać przed podpisaniem umowy Pytania do dostawcy opisów zdalnych i do własnego działu IT: 1. **Czy opis zawiera wszystkie elementy z § 5 ust. 2 i skąd biorą się te, których nie ma w obrazie?** Parametry fizyczne badania idą z nagłówka DICOM, ale ilość, rodzaj i droga podania środka kontrastującego oraz informacja o powikłaniach pochodzą z pracowni; warto ustalić, w którym polu zlecenia placówka je przekazuje i co się dzieje, gdy ich brakuje. 2. **Jakim podpisem lekarz podpisuje opis i czy system placówki go zweryfikuje?** Rozporządzenie dopuszcza kwalifikowany podpis elektroniczny albo podpis zaufany (§ 5 ust. 2 pkt 7 lit. d); dostawca RIS albo HIS powinien potwierdzić, że przyjmie podpisany dokument zewnętrzny i wygeneruje z niego wydruk dla pacjenta. 3. **Jak wygląda rekonsultacja i w jakim czasie lekarz opisujący odpowiada?** Od 2 kwietnia 2026 r. podmiot opisujący ma obowiązek zapewnić lekarzom placówki kontakt z lekarzem opisującym w trakcie usługi (§ 4 pkt 7); w umowie warto zapisać drogę zgłoszenia i czas odpowiedzi. 4. **Co się dzieje, gdy badanie nie nadaje się do oceny?** Według rozporządzenia usługa nie jest wykonywana, gdy sposób wykonania badania, jakość obrazu albo dane kliniczne są niewystarczające do oceny, a odmowa wymaga uzasadnienia przekazanego placówce (§ 6); warto ustalić, jak placówka dostaje tę informację, kto po jej stronie uzupełnia dane i od kiedy wtedy liczy się czas opisu. 5. **W jakiej postaci wraca opis i kto tworzy dokument dla Platformy P1?** Opis jest elektroniczną dokumentacją medyczną; dokument HL7 CDA do P1 przekazuje placówka, więc dostawca powinien zwracać opis w postaci, która to umożliwia bez przepisywania, najlepiej przez integrację HL7. > **Praktyczna rada: Rekonsultacja a nowe zlecenie: rozgraniczyć w umowie** > > Wątpliwość kliniczna do opisu (pytanie o rozpoznanie, prośba o doprecyzowanie, nowe informacje o stanie pacjenta) to rekonsultacja; dosłanie po wydaniu opisu wcześniejszych badań z innego ośrodka, których nie było w zleceniu, albo prośba o ocenę porównawczą z badaniem wykonanym później, to z natury nowe zlecenie. Umowa powinna tę granicę nazwać wprost. Proponowany zapis: „Rekonsultacja obejmuje pytania do wydanego opisu i doprecyzowanie jego treści; ocena badań dosłanych po wydaniu opisu albo wykonanych później stanowi odrębne zlecenie”. Taki zapis oszczędza sporów o to, co mieści się w usłudze, a co jest kolejnym zleceniem, i porządkuje pracę rejestracji, która zgłasza jedno i drugie. ## Najczęstsze nieporozumienie Płyta z badaniem albo badanie w PACS bywa nazywane „wynikiem”, a opis traktowany jak dodatek do obrazów. Jest odwrotnie: obrazy są materiałem, a dokumentem medycznym jest opis, z własnym autorem, podpisem i treścią określoną w rozporządzeniu. Drugie nieporozumienie dotyczy sprawozdawczości: zwrot opisu przez dostawcę teleradiologii nie jest przekazaniem dokumentu do Platformy P1. Zdarzenie medyczne raportuje i dokument EDM indeksuje placówka, która udzieliła świadczenia; dostawca ma zwrócić opis w postaci, która to umożliwia. ## Co to znaczy dla radiologa Radiolog odpowiada za opis jak za każdy dokument medyczny, a trzy przepisy rozporządzenia określają, czego może wymagać od placówki i kiedy może odmówić. Placówka ma obowiązek przekazać wraz ze zleceniem skierowanie, informację o stanie zdrowia pacjenta w chwili wysłania zlecenia, dokumentację wcześniejszych badań przy kontynuacji diagnostyki lub leczenia i informację o zdarzeniach niepożądanych po środku kontrastującym, jeżeli wystąpiły (§ 4 pkt 5), a także zapewnić lekarzowi kontakt z osobą wykonującą badanie (§ 4 pkt 6). Gdy sposób wykonania badania, obraz albo dane nie wystarczają do oceny, lekarz nie zgaduje: usługa nie jest wykonywana, a odmowa wymaga uzasadnienia przekazanego placówce (§ 6). W Telediagnosis koordynatorki sprawdzają komplet zlecenia, zanim badanie trafi na listę lekarza, a niekompletne badanie wraca do placówki; czas opisu liczy się od uzupełnienia (Procedury ISO 9001 Telediagnosis, wersja skrócona 1.3, 16.10.2026). ## Standard i źródła Treść opisu, kwalifikacje autora, podpis i zasady odmowy określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 11 kwietnia 2019 r. w sprawie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej wykonywanej za pośrednictwem systemów teleinformatycznych (Dz.U. 2019 poz. 834: § 4 pkt 2, § 5, § 6), zmienione rozporządzeniem z 13 marca 2026 r. (Dz.U. 2026 poz. 362, obowiązuje od 2 kwietnia 2026 r.: nowe brzmienie § 4 pkt 5, nowy § 4 pkt 7, powikłania w § 5 ust. 2 pkt 2 lit. b). Status opisu jako elektronicznej dokumentacji medycznej wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1059). Strukturę dokumentu opisu dla Platformy P1 określa Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA publikowana przez Centrum e-Zdrowia. > **Z praktyki: Kontrast widać na obrazie, ale nie w zleceniu** > > Na obrazach TK albo MR radiolog widzi wzmocnienie po środku kontrastującym, ale ilość, rodzaj i droga podania, które opis musi zawierać (§ 5 ust. 2 pkt 2 lit. b), nie są w obrazie: wpisuje je pracownia. Gdy technik nie wprowadził ich w RIS albo system nie przekazał ich w zleceniu, opis nie jest kompletny w rozumieniu § 5 ust. 2 i koordynator dopytuje pracownię; przy badaniu CITO to kilka minut, które liczą się do czasu opisu. Od 2026 r. dochodzi informacja o powikłaniach po podaniu środka, jeżeli wystąpiły. Pole „środek kontrastujący” ustawione w RIS jako wymagane przed wysłaniem zlecenia ogranicza ten problem u źródła. > **Cytowanie: Jak cytować to hasło** > > Redakcja Telediagnosis, hasło „Opis badania radiologicznego”, Telediagnosis, Słownik teleradiologii, 24 października 2026, https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/opis-badania/, wersja treści 2026-10-24, identyfikator TD-WWW-HASLO-OPIS-BADANIA-2026Q4. Definicja hasła i stan prawny słownika: https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/#opis-badania. ## Najczęstsze pytania Krótkie odpowiedzi na pytania, które padają najczęściej przy tym pojęciu. ### Co musi zawierać opis badania wykonany w teleradiologii? Rozporządzenie o standardach teleradiologii (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2) wymienia dziesięć elementów: dane pacjenta; rodzaj badania, metodę obrazowania z parametrami fizycznymi, ilość, rodzaj i drogę podania środka kontrastującego, a od 2 kwietnia 2026 r. także informację o powikłaniach po jego podaniu, jeżeli wystąpiły; zakres zobrazowanych struktur; datę zlecenia i datę wykonania usługi; nazwę, adres i identyfikator podmiotu opisującego; dane lekarza z numerem prawa wykonywania zawodu i podpisem; nazwę placówki, w której wykonano badanie, z datą; omówienie obrazu ze stwierdzonymi nieprawidłowościami, ich rozmiarem i umiejscowieniem oraz elementami utrudniającymi interpretację; zalecenia dotyczące dalszego postępowania. ### Kto podpisuje opis i czy szpital musi go ponownie autoryzować? Opis podpisuje lekarz, który go sporządził, kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym (Dz.U. 2019 poz. 834, § 5 ust. 2 pkt 7 lit. d). Podpis jest jednym z wymaganych elementów opisu; rozporządzenie nie przewiduje ponownej autoryzacji przez lekarza placówki, a system RIS albo HIS przyjmuje opis jako podpisany dokument zewnętrzny, co warto potwierdzić z jego dostawcą przy integracji. Kwalifikacje autora też określa rozporządzenie: przy TK, MR i cyfrowej angiografii subtrakcyjnej opisuje lekarz ze specjalizacją II stopnia albo tytułem specjalisty w dziedzinie radiologii (w rozporządzeniu: rentgenodiagnostyki, radiologii, radiodiagnostyki lub radiologii i diagnostyki obrazowej), przy badaniach radiograficznych także lekarz ze specjalizacją I stopnia (§ 4 pkt 2). ### Czy radiolog może odmówić opisu? Tak. Rozporządzenie stanowi, że usługa teleradiologiczna nie jest wykonywana, gdy sposób wykonania badania, jakość obrazu albo przesłane dane kliniczne są niewystarczające do oceny obrazu, a odmowa wymaga uzasadnienia przekazanego placówce (Dz.U. 2019 poz. 834, § 6). W praktyce Telediagnosis niekompletne badanie wraca do placówki z informacją, czego brakuje, a czas opisu liczy się od uzupełnienia (procedury ISO 9001 Telediagnosis, wersja 1.3, 16.10.2026). ### Co zrobić, gdy lekarz placówki ma wątpliwości do opisu? Rozporządzenie wymaga, żeby podmiot opisujący zapewnił lekarzom placówki możliwość kontaktu z lekarzem opisującym w trakcie usługi (Dz.U. 2019 poz. 834, § 4 pkt 7, dodany od 2.04.2026 r.). W Telediagnosis wątpliwość zgłasza się w systemie jako rekonsultację do lekarza opisującego; odpowiedź w 24 godziny, natychmiast przy badaniach ratujących życie; reklamacja formalna dostaje potwierdzenie od razu i odpowiedź pisemną w 14 dni (procedury ISO 9001 Telediagnosis, wersja 1.3, 16.10.2026). ### Kto przekazuje opis do Platformy P1? Placówka, która udzieliła świadczenia. Opis badania diagnostycznego innego niż laboratoryjne jest jednym z rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (rozporządzenie w sprawie rodzajów EDM, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1059); dokument HL7 CDA zapisuje w repozytorium i indeksuje w P1 placówka, a Telediagnosis zwraca opis razem z dokumentem gotowym do przekazania. Telediagnosis nie raportuje do P1. ## Co czytać razem z hasłem Opis badania radiologicznego Kategoria „Teleradiologia: pojęcia operacyjne” w słowniku ma 9 haseł; poniżej te, do których hasło Opis badania radiologicznego odsyła. ### EDM Elektroniczna dokumentacja medyczna. [Zobacz w słowniku](https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/#edm) ### HL7 CDA Dokument kliniczny w XML. [Czytaj pełne hasło](https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/hl7-cda/) ### SLA Umowny czas opisu. [Czytaj pełne hasło](https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/sla/) ### Środek kontrastujący Środek kontrastujący w TK i MR. [Zobacz w słowniku](https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/#srodek-kontrastujacy) ### Artefakt Zakłócenie na obrazie. [Zobacz w słowniku](https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/#artefakt) ### Cały słownik teleradiologii Wszystkie hasła z kategorii „Teleradiologia: pojęcia operacyjne” i pozostałych kategorii w jednym miejscu, ze stanem prawnym i zasadami cytowania. [Otwórz słownik](https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/#operacyjne) ## Gdzie to pojęcie pracuje na stronie ### Jak wygląda zdalny opis badania Droga badania od zlecenia do opisu: kto opisuje, jak koordynator dobiera radiologa, podpis, rekonsultacja. [Czytaj odpowiedź](https://telediagnosis.pl/baza-wiedzy/zdalny-opis-badania/) ### Czas opisu CITO Tryby opisu, od kiedy liczy się czas, terminowość i zapisy umowne. [Czytaj odpowiedź](https://telediagnosis.pl/baza-wiedzy/czas-opisu-cito/) ------------------------------------------------------------------------------ Ten plik jest wersją Markdown strony https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/opis-badania/ wygenerowaną z jej treści przy buildzie. Adres do cytowania: https://telediagnosis.pl/slownik-teleradiologii/opis-badania/. Indeks strony dla systemów AI: https://telediagnosis.pl/llms.txt (tam też zasady cytowania i użycia treści przez systemy AI). © 2026 Telediagnosis Sp. z o.o.